Akné je chronické neinfekční zánětlivé onemocnění jednotky kůže tvořené vlasovým folikulem a s ním spojenou mazovou žlázou. Patří mezi nejčastější kožní onemocnění, která postihují adolescenty (35 až 90%) , ale v některých případech přetrvává nebo se nově objevuje až v dospělém věku. Dnes je již zřejmá genetická predispozice k akné. Lokalizace akné je vázaná na místa bohatá na mazové žlázy- obličej, hrudník, ramena, záda. Pouze výjimečně se objevuje i v jiných oblastech. Existují i volně prodejné přípravky, které Vám mohou lékárnice doporučit na lehčí formy akné? Jaké přípravky obvykle předepíše dermatolog? Nemají závažné nežádoucí účinky? A co doplňková léčba? A co mikrobiom, mohu složením potravy ovlivnit i hormonální rovnováhu a produkci mazových žláz? Podívejme se společně na tyto otázky podrobněji a pojďme na ně hledat odpovědi.
Jak vzniká akné?
Hlavními faktory vzniku akné jsou zvýšená produkce mazu (hyperseborea)- stimulovaná nárůstem hladiny androgenů (dihydrotestesteronu) především v pubertě, poruchy v procesu keratinizace neboli rohovatění , jejichž příčinou je zadržování mazu a následkem vznik komedonů, zmnožení anaerobních bakterií v komedonech ( hlavně Cutibakterium acnes, dříve Propionibacterium acnes) , podobně dochází k přemnožení kvasinek rodu Pityrosporum a Staphylococcus epidermidis a zánět ( tvorba zánětlivých mediátorů ve folikulu a okolní tkáni).
Ke zhoršování projevů akné může docházet vlivem působení chemických látek (např. vazelína, minerální oleje, lanolin, butylstearát), nevhodným stravováním, nadměrným pocením, mechanickým drážděním, hormonálními poruchami a stresem nebo kouřením.
Jak se akné projevuje?
Základním aknózním projevem jsou tzv. komedony- nezánětlivé projevy otevřené (černé komedony) nebo uzavřené (bílé komedony). Sekundárně dochází ke vzniku papul, pustul, cyst, nodulů a splývajících abscedujících projevů až fistul. Ve většině případů se jednotlivé projevy kombinují a u jednoho jedince nacházíme větší množství polymorfních projevů. V případě neléčeného akné dochází k nevratné destrukci mazové žlázy, která se hojí jizvou.
Klasifikace akné
- lehké akné charakterizované tvorbou komedonů
- mírné až středně těžké akné papulopustulózní– papulopustuly jsou kožní útvary kombinující v sobě malý pupen s hnisavou dutinkou uvnitř
- těžké papulopustulózní a mírné nodózní akné- závažná forma akné, kdy se hluboko pod kůží tvoří tvoří bolestivé , tvrdé uzlíky (noduly), které nejsou plné hnisu, ale vznikají ucpáním mazových žláz a zánětem. Nejde o klasické pupínky, ale o velké, zanícené léze vyžadující dermatologickou léčbu.
- těžké nodózní a konglobátní akné- závažná, hluboká forma akné projevující se bolestivými zánětlivými uzly, hnisavými pupínky a cystami, které se často spojují a zanechávají výrazné jizvy
- akné fulminans (dříve akné maligna) – charakterizované vážnými ( často ulcerujícími) nekrotizujícími projevy akné, rychlým nástupem, horečkou a polyartritidou postihující kyčelní a kolenní klouby. Pacient může pro bolestivost kloubů zaujímat polohu v předklonu. Souběžný výskyt kožních a kostně-kloubních projevů se označuje jako SAPHO syndrom. V krevních odběrech je patrná zvýšená hladina bílých krvinek, anémie a zvýšené hodnoty sedimentace. Někdy mohou být přítomny i bílkoviny v moči. Dobře reaguje na terapii kortikoidy.
Diagnostika
Akné vulgaris je třeba odlišit od mnoha podobně se projevujících kožních nálezů – jako je folikulitida, periorální dermatitida nebo rosacea.
Terapie
a) lehké formy
Z registrovaných volně prodejných přípravků lze k léčbě akné použít přípravky s obsahem benzoyl peroxidu a kyseliny azelaové.
Benzoyl peroxid je jedním ze základních kamenů kombinované léčby akné vulgaris. Redukuje produkci mazových žláz a působí antibakteriálně především proti rodům propionibacterium a micrococcaceae. Příznivě působí na poruchy rohovatění v ústí mazových žláz. Účinné koncentrace se pohybují v rozmezí 2,5 až 10%, přičemž nižší koncentrace do 5% jsou doporučovány k aplikaci na obličej, a to pouze bodově. 10% koncentrace jsou vhodnější k aplikaci především na oblast hrudníku, případně zad. Gelové přípravky dostupné v České republice mohou způsobit lokální podráždění a s tím související suchost pokožky a její odlupování. Je proto doporučené aplikovat přípravky s touto účinnou látkou jednou denně, případně ob den. Pokud pacient používá benzoylperoxid, měl by se vyhnout slunění (nebo použít vhodnou ochranu před slunečním zářením) a nenanášet přípravek do vlasů či na obočí- může dojít k odbarvení. Aplikace do oblasti očí, rtů a do úst také není vhodná. Přípravky s benzoylperoxidem se uchovávají v chladu (2 až 8 stupňů Celsia).
Kyselina azelaová je nasycená dikarboxylová kyselina vyskytující se v pšenici, žitu a ječmeni. Je produkována také kvasinkou Malassezia furfur. Jejím hlavním účinkem je působení antimikrobiální. Zmírňuje také nadměrnou produkci keratinu vedoucí k ucpávání vlasových folikulů , lze ji použít k zesvětlení pigmentací. Je dostupná jako 20% krém. Krém je nanášen v tenké vrstvě 2* denně na obličej, výsledky jsou viditelné zhruba 4 týdny od zahájení léčby. Mezi nežádoucí účinky patří zarudnutí, svědění a pálení v místě aplikace. Při výskytu těchto nežádoucích účinků je vhodné redukovat počet aplikací, případně na krátkou dobu přípravek úplně vysadit.
Ke zlepšení stavu může přispět také tea tree oil, síra, zinek, kyselina salicylová, ichtamol a alfa- hydroxy kyseliny.
Tea tree oil je získáván ze stromu Melaleuca alternifolia.
b) středně těžké formy akné
Zde nacházejí své uplatnění retinoidy ( tretinoin, adapalen, izotretinoin) . Mají účinky komedolytické- tj. uvolňují ucpané póry, zabraňují tvorbě komedonů a normalizují rohovatění kůže. Novější retinoidy, jako je např. adapalen, mají účinky také protizánětlivé a zabraňují nadměrné tvorbě mazu. Při zahájení je vhodné postupné prodlužování jejich působení během dne (je možné lehké odlupování, začervenání a pálení pokožky), později je vhodná aplikace na noc. U citlivých osob je možná i jen tzv. minutová léčba, např. jen 15 -30 minut denně. Aplikace je možná na celou postiženou plochu. Opatrné užití je možné i po dobu slunných letních dnů. Jedinou kontraindikací je gravidita a kojení.
Další skupina látek uplatňující se v léčbě akné jsou lokální antibiotika . Jsou využívána u zánětlivých forem akné. Vzhledem ke stoupající mikrobiální rezistenci by neměla přesáhnout délka jejich podávání 3 měsíce. Nevhodná je také kombinace lokální a celkové antibiotické léčby pro zvyšující se riziko rezistence ( zejména Propionibacterium acnes a Staphylococcus epidermidis). Antibiotika využívaná v lokální léčbě jsou erythromycin, klindamycin, kyselina fusidová, tetracyklin a chloramfenikol. Tyto látky jsou zpracovány do magistraliter přípravků- masti, pasty, roztoky s lihem. Léčebná odezva by se měla dostavit do 14 dnů, pokud se tak neděje, je vhodné, aby lékař přehodnotil bakteriální citlivost. V lokální léčbě se uplatňují i chemoterapeutika , jako je cloroxin a metronidazol.
c) těžké nebo rezistující formy akné
U vážnějších projevů akné se používají celková antibiotika- především druhá generace tetracyklinů ( doxycyklin) a makrolidy (azitromycin). Tetracykliny se nesmí podávat dětem mladším 8 let, také musíme vzít při dlouhodobém užívání antibiotik v potaz riziko vaginální kandidózy. K terapii těžkých forem akné se užívají systémové retinoidy- izotretinoin. Vzhledem k tomu, že izotretinoin má teratogenní potenciál ( schopnost poškodit nenarozené dítě) , předchází nasazení léčby nutnost provedení těhotenských testů a účinná nepřerušovaná antikoncepce – nasazená 1 měsíc před zahájením léčby a ukončená 1 měsíc po jejím ukončení. Izotretinoin je obecně dobře snášen, nejčastější nežádoucí projevy na kůži jsou suchost kůže a sliznic, pálení očí a zvýšená vnímavost ke slunečnímu záření. Mohou se vyskytovat i bolesti svalů a kloubů a zvýšená únavnost. V rámci laboratorních vyšetření je nejčastějším nežádoucím účinkem zvýšení hladin triglyceridů a jaterních enzymů. Po zhojení klinického nálezu a ukončení léčby izotretinoinem je nezbytná léčba udržovací, která by měla zahrnovat pravidelnou aplikaci léčivého přípravku s obsahem adapalenu nebo kyseliny azelaové. Správně zvolená lékařská kosmetika je důležitým doplňkem léčby izotretinoinem a zahrnuje čistící prostředky, změkčující přípravky (emoliencia) a ochranu proti slunečnímu záření (sunscreeny). Léčba by měla být vedena pouze dermatologem se zkušenostmi s terapií tímto léčivem.
Akné z pohledu gynekologa
Hormonální léčba se užívá u pacientek se středně závažným až závažným akné a je vhodné ji kombinovat s lokálními nebo dalšími celkovými přípravky. Hormonální antikoncepci může lékař s opatrností nasadit až rok po první menstruaci s ohledem na zrání kostní hmoty. U běžné populace žen lékař využívá kombinovanou hormonální antikoncepci ( obvykle ethinylestradiol spole s cyproteron acetátem, chlormadinon acetátem, drospirenonem nebo dienogestem) a/nebo spironolakton. Cílem této léčby je zmírnit působení androgenů ( mužských pohlavních hormonů) na jednotku kůže tvořenou vlasovým folikulem spojeným s mazovou žlázou. Hormonální antikoncepce se užívá k dlouhodobé kontrole akné, s tím, že nástup účinku se projeví za 3 až 6 měsíců. Spironolakton je vhodný pro pacientky, které z nějakého důvodu nemohou hormonální antikoncepci užívat, omezuje nadměrnou produkci mazových žláz.
Akné a psychika
Psychologické faktory mohou hrát významnou roli u akné nejméně ve třech směrech. Za prvé- emoční stres může vést ke zhoršení akné. Za druhé- těžká akné mohou vést ke zhoršení psychiatrických chorob- jako je sociální fobie a deprese. Konečně , primárně psychiatrické choroby , jako jsou obsedantně -kompulzivní choroby a psychózy , mohou být způsobeny stížnostmi, které se soustřeďují na akné. Většina pacientů udává zhoršení akné při úzkosti, stresu nebo frustraci. Průměrný interval mezi emočním stresem a viditelnými změnami byl dva dny. Byl zkoumán vliv některých relaxačních technik jako doplňku k medikamentózní terapii akné a bylo zjištěno, že při užití těchto metod došlo ke znatelně většímu zlepšení oproti případům, kdy byly užity pouze léky. Pokud dermatolog zjistí, že pacient trpí vážnými psychickými nebo psychiatrickými symptomy z přítomnosti akné, měl by mu navrhnout psychoterapii nebo ho odeslat k psychologické nebo psychiatrické konzultaci. Naopak příkladem závažnější souvislosti mezi akné a primární psychiatrickou chorobou je akné excoriée- při které pacienti neustále seškrabují svoje léze. Tato choroba může být léčena antidepresivy, jako je clomipramin nebo fluoxetin a pacient je motivován ke kontrole kompulzívního jednání.
A co mikrobiom? Mohu dosáhnout zlepšení akné užíváním probiotik?
Mikrobiom (systém mikroorganismů žijících v lidském těle) ovlivňuje svého hostitele daleko více, než se předpokládalo. Bakterie se významně podílejí na udržování rovnováhy vnitřního prostředí a spoluvytvářejí ochrannou bariéru. V současné době se ukazuje, že na rozvoj akné má větší vliv pozměněný střevní mikrobiom a stav imunitního systému spíše než přemnožení jedné konkrétní bakterie. Přínosem se zdá i aplikace lokálních probiotik, obsahujících prospěšné druhy bakterií, které osídlí kůži a předejdou tak kolonizaci potenciálně škodlivých bakterií. Probiotika podávaná ústy pomáhají ve střevě nastolit imunologickou rovnováhu, tlumí zánět a posilují střevní bariéru, což příznivě ovlivňuje stav některých kožních onemocnění. Mezi nejznámější probiotika patří bakterie z rodu Bifidobakterium, Lactobacillus nebo kvasinka Saccharomyces boulardi, z těch novějších Akkermansia muciniphila nebo Faecalibacterium prausnitzii. Probiotika v potravě jsou obsažena v kysaných mléčných výrobcích, fermentované zelenině a nápojích.
Existují ještě jiné možnosti léčby než polykání tabletek nebo mazání krémů a mastí?
Ano, součástí léčby jsou metody korektivní dermatologie, tedy chemický peeling- rozrušení povrchových vrstev kůže- tzv. epidermolýzu. Aplikací účinné látky dochází k rozvolnění rohové vrstvy, povzbuzení novotvorby kožního povrchu, zmenšení pórů, vyhlazení a projasnění pleti s odstraněním jemných pigmentací. K vlastnímu peelingu se užívají nejčastěji ovocné tzv. AHA kyseliny (kyselina glykolová, jablečná, mandlová, citrónová), k provedení hlubšího peelingu se využívá kyselina trichloroctová. Dále se mezi tyto metody řadí lasery (pulzní diodový a ablační). karboxyterapie, dermaroller a mikrojehličkování, ošetření plazmovým výbojem, radiofrekvencí nebo fotodynamickou terapií.
Jaký vliv na akné má kosmetika, kterou užívám a životní styl?
Správně zvolená lékařská kosmetika je důležitým doplňkem léčby akné. Její pravidelné užívání snižuje časté nežádoucí účinky léků (suchost kůže, svědění, pálení, větší vnímavost ke slunečnímu záření). Důležité je ošetření nealergizujícími přípravky, které pleť nedráždí a nepodněcují ke tvorbě komedonů. Není vhodné užití přípravků se zásaditým pH. Promazávadla mohou obsahovat antioxidanty a UV protektiva. Ideální jsou hydrofilní krémy s vysokým obsahem vody, emulze olej ve vodě a hydrogely. Co se týče diety a životosprávy, doporučuje se pestrá a zdravá strava s dostatkem vitamínů a redukční dieta u výrazně obézních osob. Byl zjištěn vztah mezi počtem vykouřených cigaret a tíží akné, proto je i v udržovacím období doporučeno nekouřit nebo alespoň výrazně omezit počet vykouřených cigaret.
Závěrem…
Tři hlavní cíle léčby akné vulgaris jsou : zhojení existujících lézí, prevence jizvení a zamezení tvorby nových mikrokomedonů. U lehkých forem akné lze užít volně prodejné přípravky obsahující kyselinu azelaovou a benzoylperoxid, střední a těžší formy akné léčí dermatolog využitím lokálních nebo systémových retinoidů či antibiotik. Nedílnou součástí tohoto procesu je doplňková léčba zahrnující vhodnou lékařskou kosmetiku a správnou životosprávu, včetně zákazu kouření. V neposlední řadě je nutné zhodnotit vliv akné na psychiku pacienta.
Zdroje:
MUDr. Zuzana Nevoralová- Akné a psychika, Pediatrie pro praxi, 2013
MUDr. Kateřina Macháčková- Lokální léčba akné vulgaris, Dermatologie pro praxi, 2018
Mgr. Markéta Obrovská- Volně prodejné přípravky na léčbu akné vulgaris, Dermatologie pro praxi, 2015
MUDr. Jan Štěpán- Akné z pohledu pediatra, Pediatrie pro praxi, 2015
MUDr. Tereza Chrpová Maulenová- Mikrobiom a probiotika v kontextu dermatologie, Dermatologie pro praxi, 2022
doc. MUDr. Peter Koliba, Csc., MUDr. Markéta Dibonová, MUDr. Karolína Bortelová- Léčba akné z pohledu gynekologa, Dermatologie pro praxi, 2021
MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D.- Perorální izotretinoin v léčbě akné, Pediatrie pro praxi, 2019
MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D.- Udržovací léčba akné, Dermatologie pro praxi, 2016
MUDr. Renata Kopová- Terapie akné u dospívajících, Pediatrie pro praxi, 2023
MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D.- Nežádoucí účinky léčby akné a jejich řešení, Dermatologie pro praxi, 2021
