Diagnostika závislosti, zdravotní rizika a terapie
Závislost na tabáku má dvě složky- psychickou/behaviorální/sociální -ta je na počátku kouření ( u nás kolem 10. až 12.roku věku) a toto naučené chování se pak během let pevněji fixuje. Znamená to prožívání určitých situací s cigaretou, budování kuřáckých stereotypů. Tyto situace jsou pak spouštěčem chuti na cigaretu. Je potřeba užívat tabákový výrobek v určitých situacích, vidět ladně se vinoucí kouř, hrát si s ní. Představuje vazbu na rituály, naučené situace ve společnosti tabákového výrobku ( u kávy, ve stresu, při relaxaci, po jídle, u piva, s kamarády). Druhou složkou je závislost fyzická, je to klasická drogová závislost,jejímž základem je nikotin. Při inhalaci dochází ke vstřebání nikotinu do krevního oběhu přes silně prokrvenou sliznici ústní dutiny, následně se nikotin dostává přes hematoencefalickou bariéru do mozku. Po navázání na acetylcholinové nikotinové receptory se masívně vyplaví dopamin, hormon odměny. Celý proces trvá 10 až 15 sekund. Predispozice ke vzniku závislosti jsou dány geneticky z více než 50%, je známo 17 typů acetylcholin- nikotinových receptorů, z nichž typ alfa2beta4 bývá spojen se silnější závislostí. Projevuje se přítomností odvykacího stavu v případě přerušení užívání tabáku. Přítomnost fyzické závislosti je indikátorem k doporučení farmakoterapie- čím silnější fyzická závislost, tím intenzívnější příznaky z odnětí pacient vykazuje. Většina příznaků odvykacího stavu odezní řádově za 4 týdny, nejdéle může trvat zvýšená chuť k jídlu- zvyšování hmotnosti a díky tomu nutkání kouřit může přetrvávat i déle než 10 týdnů.
Diagnóza závislosti
Diagnóza závislosti na tabáku spadá do skupiny závislostních diagnóz ( F 17.2-závislost na tabáku- syndrom závislosti, Z58.7- expozice pasívnímu kouření). Za nekuřáka můžeme považovat toho, kdo za celý svůj život vykouřil méně než 100 cigaret. Pravidelný kuřák kouří nejméně jednou denně, příležitostný kuřák kouří, ale méně než jednou denně. Bývalý kuřák během svého života vykouřil 100 a více cigaret, ale nyní nekouří. Ke stanovení intenzity užívání tabáku se rutinně užívá měření oxidu uhelnatého ve výdechu, zde je však zohledněna jen expozice oxidu uhelnatému v posledních 12 hodinách. Monitory CO uvádějí také přepočet na procenta karboxyhemoglobinu. Ve večerních hodinách mívají silní kuřáci kolem 5% , výjimečně až 10% karboxyhemoglobinu. V inhalovaném množství oxidu uhelnatého ovšem vedou konzumenti vodních dýmek- po jedné seanci mívají kolem 20% karboxyhemoglobinu. Další možností je stanovení hladiny metabolitu nikotinu- konitinu- v tělesných tekutinách- krev, moč, sliny. Lze tak hodnotit expozici tabákovému kouři v posledních nejméně 36 hodinách, případně dvou dnech. Pro diagnostiku míry závislosti na tabáku můžeme použít Fagerstromův test, který hodnotí odpovědi na otázky- Jak brzy po probuzení si obvykle zapálíte svou první cigaretu?, Je pro vás obtížné nekouřit v místnostech, kde není kouření dovoleno? Kterou cigaretu byste nejvíce postrádali (první ranní nebo některou jinou)? Kolik cigaret průměrně denně kouříte? Kouříte častěji, intenzívněji, během dopoledne? Kouříte, i když jste nemocný a upoután na lůžko? Při nedostatku času lze použít otázku, jak brzy po probuzení si kuřák zapaluje svou první cigaretu. V případě, že odpoví, že do hodiny po probuzení, je zcela jistě fyzicky závislý. Čím dříve si kuřák zapaluje, tím vyšší je míra fyzické závislosti- nikotin má v krvi poločas dvě hodiny a během spánku je zcela degradován, tzn. ráno je organismus kuřáka bez nikotinu.
Zdravotní rizika
Časová osa změn po poslední cigaretě:
Kouření je hlavní příčinou mnoha závažných onemocnění a celosvětově způsobuje přes 8 miliónů úmrtí ročně. Zvyšuje riziko rakoviny plic ( v 80- 90% případů), hrtanu, jícnu, slinivky, ledvin a močového měchýře. Co se týče srdce a cév- urychluje aterosklerózu, způsobuje infarkty a mozkové mrtvice. Způsobuje chronickou obstrukční plicní nemoc- CHOPN a chronický zánět průdušek. Zpomaluje hojení ran, způsobuje neplodnost a poškození zubů.
Co se děje s naším tělem, když přestaneme kouřit
Časová osa změn po poslední cigaretě:
za 20 minut klesá tepová frekvence a tlak na normální hodnoty
za 8 hodin klesá hladina CO v krvi na polovinu a hladina kyslíku se vrací k normálu
za 12 hodin- hladina oxidu uhelnatého v krvi klesá na nulu
za 48 hodin se tělo zcela očistí od nikotinu, chuťové a čichově buňky začínají regenerovat
za 72 hodin- průdušky se uvolňují, dýchání je snazší a zvyšuje se vitální kapacita plic
za 2 až 12 týdnů- se zlepšuje krevní oběh po celém těle
za 1 až 9 měsíců- ustupuje kuřácký kašel, dušnost a čistí se dýchací cesty, protože řasinky v plicích opět začínají fungovat (pozor, v prvních týdnech se může kašel naopak krátkodobě zhoršit, jak se plíce čistí od usazených nečistot)
za 1 rok- riziko ischemické choroby srdeční je poloviční oproti kuřákovi
za 5 let se riziko cévní mozkové příhody snižuje na úroveň nekuřáka
za 10 let se sníží nejen riziko rakoviny plic, ale i jícnu, hrtanu..
za 15 let je riziko infarktu myokardu stejné jako u nekuřáka
Další pozitivní vlivy na tělo: zlepšuje se prokrvení pokožky, mizí šedavý nádech a pleť vypadá mladší. Po počátečních abstinenčních příznacích (podrážděnost, nervozita) dochází ke snížení stresu a úzkosti. Tělo je odolnější proti infekcím a rány se rychleji hojí.
Terapie
Léčba závislosti je dlouhodobá a má dvě složky. Je to jednak psychobehaviorální intervence, jednak léčba farmakologická.
Pokud jde o tu první část, s kuřákem spolupracuje terapeut ( konzultant), který mu pomáhá identifikovat kuřácké situace a vytvořit “náhradní nekuřácké řešení”. Co to znamená? Kuřák je zvyklý si zapalovat ve třech typech situací- když prožívá negativní pocity ( stres), při pocitu pohody a potřebě odpočinku a konečně, když má potřebu dávky. Tyto situace je třeba si uvědomit, naučit se je přendvídat a vyrovnat se s nimi jinak- bez cigaret. Některým rizikovým situacím je možné a vhodné se po určitou dobu vyhýbat (káva, kuřácká společnost, návštěva restaurace), jinde to možné není (stres, odpočinek, polední pauza v práci nebo ve škole).
Příklady rizikových situací a náhradního řešení:
po jídle- vyčistit si zuby, vypít sklenici vody
při kávě- dát si do kávy mléko, nahradit ji čajem, pít ji jinde
při stresu a rozčilení- relaxační dechová cvičení
při odpočinku- zapálit si svíčku
přestávky v práci nebo ve škole- sníst jablko, přečíst si noviny
při telefonování- vzít si do ruky akupresurní míček, hlavolam, plastelínu
kdykoliv během dne- napít se vody, vyběhnout několik pater, namočit si ruce
Farmakoterapie
Farmakoterapie nezabraňuje kouření, ale potlačuje abstineční příznaky a významně tak zvyšuje úspěšnost při odvykání. Kuřáci si tak snadněji osvojí nekuřácké prožívání dne, nekuřácké stereotypy. Léky první linie jsou vareniclin, cytisin, náhradní nikotinová terapie a bupropion.
Vareniclin
První cíleně vyvinutý lék pro tento účel, neobsahující nikotin. Vychází z cytisinu, přírodní látky používané léta k léčbě závislosti na tabáku, zejména v Bulharsku. Je to parciální agonista určitého typu nikotinových acetylcholinových receptorů. Má agonistickou aktivitu ( naváže se na tyto receptory místo nikotinu a zabrání tak abstinenčním příznakům, protože dojde k vyplavení dopaminu), typická reakce kuřáka: “ Nepotřebuji tolik kouřit.” Dále má aktivitu antagonistickou (pokud by si kuřák s vareniclinem zapálil, cigareta mu neposkytne obvyklý pocit odměny, protože receptory jsou již obsazeny vareniclinem, a proto se vyplaví méně dopaminu), typicky: “Není to ono, je to jako bych kouřil seno.” Vareniclin se v těle prakticky nemetabolizuje, nemá tak- na rozdíl od cigaret- žádné farmakologické interakce. Nežádoucím účinkem po polknutí tablety je nauzea ( nevolnost, pocit na zvracení), proto se doporučuje užívat po jídle a hodně zapít. Nevolnosti lze předejít startovacím balením, kdy se první dny užívá pouze 0,5 mg ráno, další 4 dny stejná dávka ráno i večer a pak se zvýší na plnou dávku 1 mg ráno i večer. Dále se mohou objevit neobvyklé sny a buzení, lze proto doporučit při jejich výskytu užít druhou dávku odpoledne, namísto večer. Vareniclin se vylučuje z 90% močí v nezměněné formě. Léčba by měla trvat 12 až 14 týdnů (ale lze ho užívat i 6 měsíců) a je vázán na recept s nulovou úhradou zdravotní pojišťovny. Podávání se nedoporučuje těhotným, kojícím a pacientům s pokročilým selháním ledvin.
Cytisin
Byl dostupný na našem trhu v 60. letech minulého století, byl předobrazem vareniclinu. Princip působení je stejný, jen je potřeba ho užívat několikrát denně- protože poločas v krvi je 4,8 hodin, zatímco u vareniclinu je to 17 hodin. Znovu na trhu v České republice je od roku 2020, je volně prodejný v lékárnách, je dobře tolerován, nauzea se prakticky nevyskytuje. Problematický je příbalový leták, který povoluje užívání pouze na 25 dnů a stanovuje nutnost přestat kouřit 5.den. Ten vychází z informací k Tabexu, který se u nás prodával v 60.letech minulého století (viz výše), ke změně tohoto přístupu by byla nutná další klinická studie, která zatím není k dispozici.
Náhradní nikotinová terapie
Přibližně zdvojnásobuje úspěšnost léčby závislosti na tabáku. Je volně dostupná v lékárnách ve formě náplastí, inhalátoru, žvýkaček a pastilek. Je doporučeno stanovit si den “D”, tedy den pro zanechání kouření. Jednotlivé formy se liší kinetikou uvolňování nikotinu, to znamená, že zatímco náplast uvolňuje nikotin postupně, během 16 nebo 24 hodin, takže je schopna poskytnout bazální hladinu nikotinu, orální formy slouží k pokrytí “rychlé” potřeby, tedy ke zvládnutí konkrétní situace ( neodolatelné nutkání kouřit, chuť na cigaretu).
Například pokud pacient kouří cca 20 cigaret denně, první cigaretu si zapaluje do 5 minut po probuzení a den bez cigaret je pro něj problém, jedná se o pacienta vysoce závislého s vysokou potřebou nikotinu. U tohoto pacienta bychom nasadili náplast s dávkou minimálně 15 mg, lépe 25 mg a orální nikotinovou terapii dle osobní volby. V případě orálních forem nedochází ke vstřebání celého obsahu nikotinu uvedeného na obalu ( v případě pastilek a žvýkaček je to necelá polovina, v případě inhalátoru pouze pětina množství uvedeného na obalu), proto doporučujeme užít takovou dávku, která vede k vymizení abstinenčních příznaků. Při dobré toleranci lze dávku po 4 týdnech postupně snižovat až do úplného vysazení po 12 týdnech.
Bupropion
Je to antidepresivum ze skupiny inhibitorů zpětného vstřebávání noradrenalinu a dopaminu. Jeho užití přibližně zdvojnásobuje úspěšnost odvykání. Kontraindikací k jeho nasazení je epilepsie, užívání některých antidepresiv ( inhibitorů MAO- moclobemid) a mentální anorexie. První týden, během kterého pacient kouří, se začíná dávkou 150 mg denně, v druhém týdnu se zvyšuje dávka na 150 mg dvakrát denně, během tohoto týdnu se přestává se kouřit.
Žádný z uvedených léků není hrazený zdravotní pojišťovnou, ale některé na ně přispívají v rámci svých preventivních programů. Zbývají jen odpovědi na otázky: Kde hledat pomoc? Musím navštívit nějaká specializovaná pracoviště? Jak o tom mám se svým dítětem (dospívajícím) mluvit? Mám ho strašit zdravotními riziky kouření nebo na to mám jít jinak?
Odpovědím na tyto otázky se budeme věnovat v poslední části naší série.
Zdroje:
MUDr.Alexandra Kmeťová, doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.- Novinky v léčbě závislosti na tabáku- Medicína pro praxi, 2013
www.chciodvykat.cz
www.bezcigaret.cz
prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. – Léčba závislosti na tabáku- EUNI
Pharm.Dr. Dana Syrová- Odvykání kouření- jak může pomoci lékárník?- Praktické lékárenství 2018
prof. MUDr. Eva Králíková- Kouření, tabák, nikotin, děti a dospívající- Pediatrie pro praxi, 2021
prof. MUDr. Eva Králíková- Děti a nikotin- Pediatrie pro praxi, 2023
Jiří Slíva, Martin Votava- Farmakologie, Triton, Praha 2011
obrázky čerpány z pexels.com
