V lékárně se často setkáváme s ženami, kterým Leidenská mutace komplikuje život, ať už je to problém s otěhotněním nebo potíže při výběru antikoncepce. Proto bylo toto téma vybráno a by se tak přiblížilo povědomí veřejnosti. Je důležité, aby se především k ženám dostaly důležité informace a vyvrátily se některé nepravdy.
1.Co je to Leidenská mutace
Leidenská mutace (dále pouze LM) je geneticky vrozené onemocnění spojené s vyšší srážlivostí krve, tzv. trombofilií. Mutace je definována jako změna v genetické informaci. Nebezpečí Leidenské mutace tkví v tom, že nemá žádné příznaky. Osoby s touto mutací mají zvýšené riziko vzniku krevních sraženin, trombóz (vznik krevní sraženiny uvnitř žíly, případně tepny) a plicních embolií. Při plicní embolii dochází k ucpání tepny přivádějící krev do plic nebo k ucpání některé z jejích větví. LM není jediným trombofilním stavem. Mezi tyto další stavy patří např. protrombinová mutace, mutace MTHFR, případně deficit antitrombinu.
2.Typy Leidenské mutace
a) homozygot: Je to jedinec, jehož jsou obě alely stejné a obě tedy nesou gen pro LM. Mutace se dědí od obou rodičů. U homozygotů je 35 – 100x zvýšené riziko rozvoje trombózy a pacient vždy přenáší mutaci na své potomky.
b) heterozygot: Je to jedinec, jehož alely jsou různé a pouze jedna z nich nese gen pro LM. Mutace se dědí pouze od jednoho z rodičů. U heterozygotů je v průměru 8x zvýšené riziko rozvoje trombózy a je zde 50% šance přenosu mutace na potomky.
3.Leidenská mutace v těhotenství
Během těhotenství dochází k fyziologickým procesům, které vedou ke zvýšenému riziku hluboké žilní trombózy z důvodu hormonálních změn. Pacientky s LM mají toto riziko vyšší, což může vést k potratům, vysokému krevnímu tlaku, preeklampsii (onemocnění spojené se špatným vývojem placenty, kdy dochází k nedostatečnému prokrvení a okysličení plodu), předčasnému porodu, případně ke zpomalení růstu plodu. Proto je nutné o tomto stavu informovat svého gynekologa, který pacientku odešle na hematologii (oddělení, které se specializuje na onemocnění krve), kde je pravidelně sledována a testována. V závislosti na výsledcích a anamnéze bývají pacientce předepsány případné léky na ředění krve. Obecně větší riziko komplikací mají ženy nad 35let, ženy trpící obezitou a kuřačky. Relativní riziko vzniku trombózy je u těhotných s LM 5-7x vyšší.
4.Leidenská mutace při porodu a v šestinedělí
Za nejrizikovější se považuje období porodu a první tři týdny po něm. Může během něj dojít např. k poranění pánevních cév, případně vzniku samotné trombózy. Proto bývají v období šestinedělí předepisovány léky na ředění krve i pacientkám bez předchozích potíží. Další stavy, které může LM komplikovat
5.Další stavy, které může LM komplikovat
a) operace – zejména větší operace, které mohou způsobit krátkodobou imobilitu
b) úrazy – je zde větší riziko nejenom vzniku trombózy, ale i vzniku modřin
c) cestování letadlem – zejména cesty trvající déle než 8hodin, z důvodu setrvání vsedě po delší dobu
d) užívání hormonální antikoncepce – rovněž se může jednat o zvýšené riziko vzniku trombózy či plicní embolie, proto bývá doporučena antikoncepce nehormonální (nitroděložní tělísko, prezervativ, spermicidní gely), případně gestagenní (např. s obsahem progesteronu nebo desogestrelu). Tato antikoncepce se může užívat i při kojení, ale i tak je vždy na zvážení lékaře, zda je pro pacientku vhodná či nikoli.
- Medikace
Léčba LM není možná. Můžeme pouze předcházet vzniku trombózy při rizikových stavech. V těhotenství a po porodu bývají předepisovány nízkomolekulární hepariny (léčiva působící proti srážení krve) a to konkrétně přípravky s účinnou látkou enoxaparin. V některých porodnicích bývá předepisován i přípravek s účinnou látkou nadroparin, který však nemá klinické studie o bezpečnosti, proto by měl být preferován primárně první přípravek. Dávka se určuje podle hmotnosti pacientky a injekce bývají podány do podkoží nejčastěji jedenkrát denně do oblasti břicha, hýždí či paže. Místa vpichu by se měla střídat a injekce se uchovávají při pokojové teplotě. Zvýšené pozornosti by měly dbát pacientky v případě blížícího se porodu. Tyto léky se totiž nesmí kombinovat s epidurální anestezií z důvodu rizika krvácení. Odstup od této anestezie by měl být nejméně 12hodin. Proto se v případě blížícího porodu (odtok plodové vody, …) doporučuje užití heparinu vynechat. V každém případě by pacientka měla vždy informovat porodnický personál o svém stavu a o čase posledního užití heparinu. Pacientka s LM může rodit vaginálně i císařským řezem, v tomto druhém případě však pouze v celkové anestezii. Opětovné užívání heparinu bývá zahájeno 6hodin po vaginálním porodu a 12hodin po císařském řezu. Užívání jiných krev ředících léčiv např. warfarinu se v těhotenství nedoporučuje z důvodu negativního vlivu na plod.
7.Doporučení a režimová opatření v těhotenství a šestinedělí
-přiměřená fyzická aktivita (jóga pro těhotné, procházky, plavání)
-udržení zdravé tělesné hmotnosti
-zanechání kouření a alkoholu
-nezůstávat dlouho v jedné pozici (sedavé zaměstnání)
-pitný režim
-včasná diagnostika
-informování o zdravotním stavu
-použití kompresních punčoch při vzniku otoků nohou
8. Závěr
Leidenská mutace je důležitým genetickým stavem přispívajícím k trombóze. Ačkoli pacienti s LM nesou zvýšené riziko vzniku krevních sraženin, u většiny z nich k tomu nedojde. Zmíněným potížím lze předcházet včasnou diagnostikou. V případě, že je to nutné, lékař předepíše vhodnou medikaci. Protože se jedná o léčiva na ředění krve, je naprosto nezbytné dodržet předepsané dávkování. Role lékárníka je v tomto léčebném procesu klíčová. Lékárník zde figuruje jako další kontrola, zda je léčivo správně předepsáno a zároveň může edukovat pacientku o jeho správném užití a tímto minimalizovat rizika spojená s léčbou. Vždy je naprosto nutné, aby pacientka informovala zdravotnický personál o tom, že má LM a to zejména, když zrovna užívá některé léky na ředění krve kvůli vzniku lékových interakcí, případně riziku zvýšeného krvácení po operacích nebo třeba zubních zákrocích. Rovněž je důležité sdělit svou medikaci právě v lékárně. Může to hrát zásadní roli při výběru nejen léčiva, ale i doplňku stravy. Výzkum v oblasti LM stále pokračuje a cílem je lépe porozumět rizikovým faktorům, optimalizovat léčebné strategie a rozvíjet nové metody prevence.
Důležité odkazy:
www.trombofilik.cz – užitečné články o trombofilii a dodatečné informace o léčbě
www.sukl.cz – informace o konkrétních přípravcích
Zdroje:
Mannová M., Penka P. (2016) Trombofilní stavy v těhotenství. intenziv. Med. 27(6):380-389
Hirmerová J. (2019). Trombofilní stavy – testovat či netestovat? Interní Med. 21(3): 187-191
Procházka M. (2010). Hormonální antikoncepce a trombofilní stavy.
Interní Med. 12(7-8): 369-371
Kessler P. (2006). Trombofilní stavy. Interní Med. 8(9): 374-379
Bultas J., Karetová D. (2011). Prevence a léčba tromboembolické nemoci. Interní Med. 13(12): 470-475
PharmDr. Lucie Sikorová
