Inkontinence
Inkontinence moči je významnou příčinou osobního i společenského hendikepu. Odbornou pomoc však vyhledává pouze relativně malé procento inkontinentních žen.
Inkontinence moči je definována Mezinárodní společností pro inkontinenci (ICS) jako stav jakéhokoliv nedobrovolného, spontánního odchodu moči. Postihuje všechny věkové skupiny a není jen problémem medicínským, ale vzhledem k vysokému výskytu ve stárnoucí populaci i problémem sociálním a ekonomickým. Literatura uvádí 10-40 procentuální výskyt inkontinence u lidí ve věku 65 let a více, ale vzhledem k ostychu starší populace mluvit o svých problémech jsou čísla pravděpodobně mnohem vyšší. Základním předpokladem úspěšné léčby je správně stanovená diagnóza.
Rozdělení inkontinence moči:
- Stresová inkontinence moči
- Urgentní inkontinence moči
- Reflexní inkontinence moči
- Paradoxní inkontinence moči
- Extrauretrální inkontinence moči
Mechanismus kontinence moči
Komplexní koordinace močového měchýře, močové trubice, svalů pánevního dna, vazů, nervů a cév a regulace na úrovni centrální nervové soustavy je nezbytná k tomu, aby k úniku moči nedocházelo. Pánevní dno je svalově vazivová struktura odpovídající za správné uložení a funkci orgánů malé pánve. Narušení koordinace a polohy jednotlivých orgánů a svalů pánevního dna může vést k úniku moči. Močový měchýř plní funkci jímací a vylučovací. Je rezervoárem, který moč shromažďuje bez významného tlaku na močovou trubici. Vyprázdnění měchýře je umožněno současnou kontrakcí (stahem) svalu podílejícího se na vyprázdňování (detrusoru) a uvolnění hrdla močového měchýře a vstupní části močové trubice.
Stresová inkontinence moči
je spojena s únikem moči při náhlém zvýšení nitrobřišního tlaku. Je porušený uzávěr močové trubice nebo sval obepínající močovou trubici, přičemž oba mechanismy se mohou kombinovat. jedná se o únik moči při každodenních činnostech – jako je kašel, kýchání, zvedání břemen, skákání, sportování. Rizikovými faktory vzniku stresové inkontinence jsou vaginální porod, porod dítěte s hmotností vyšší než 4kg, prodloužená druhá doba porodní nebo klešťový porod. Poranění struktury pánevního dna při vaginálním porodu může být kompenzováno jinými mechanismy a objevit se až v mnohaletém odstupu- často až v postmenopauze.
Stresová inkontinence se dělí podle závažnosti do 3 stupňů:
1.stupeň – k úniku moči dochází při náhlé změně nitrobřišního tlaku, např. kašel, kýchání, smích, skákání
2.stupeň – k úniku moči dochází při běžných denních pohybových aktivitách jako je popoběhnutí, zrychlená chůze nebo zvedání břemen
3.stupeň – k úniku moči dochází bez fyzické aktivity i vleže
Léčebné postupy zahrnují jednak konzervativní léčbu -rehabilitace svalstva pánevního dna s elektrostimulací nebo bez ní a lokální estrogenní terapii. V případě jejího selhání přichází na řadu chirurgické řešení.
Urgentní inkontinence moči
Je součástí syndromu hyperaktivního močového měchýře. Jedná se o náhle vzniklé nepotlačitelné nucení na moč (urgence) , často s vyšší frekvencí mikcí (častěji než 8krát za 24 hodin) a epizodami nočního močení (nykturie). Tyto symptomy vznikají v průběhu plnící fáze močového měchýře, tedy i při malém objemu moči na základě náhlého zvýšení tlaku v močovém měchýři. Léčba je medikamentózní a zahrnuje podávání léků (parasympatolytik a beta-3-adrenergních agonistů), které obsazují receptory ve svalovině močového měchýře, čímž pomáhají tlumit aktivitu hladké svaloviny močového měchýře a navyšují jeho funkční kapacitu.
Smíšená forma inkontinence
Zahrnuje kombinaci úniku moči stresového typu a příznaků hyperaktivního močového měchýře
Reflexní inkontinence moči
Zde je porušena regulace vědomé kontroly močení a únik moči nastává při naplnění močového měchýře nekontrolovaně, respektive reflexně. Příčinou je poranění míchy nebo onemocnění centrálního nervového systému.
Paradoxní inkontinence
Tento typ močové inkontinence se projevuje odtékáním moči z přeplněného a chronicky rozšířeného močového měchýře. Důvodem může být pokles dělohy a poševních stěn nebo hypotonie svalstva močového měchýře(například po radikálních onkogynekologických operacích).
Extrauretrální inkontinence moči
Tato skupina zahrnuje problematiku vrozených vývojových vad nebo získané formy(urogenitálního píštěle), kdy dochází k úniku moči mimo močovou trubici.
Příznaky močové inkontinence se vyskytují u žen dvakrát častěji než u mužů, maximum jejího výskytu je mezi 6. a 7.dekádou života. Procento stresové inkontinence u dospělých žen je 20 až 45%, symptomy hyperaktivního močového měchýře trpí až 30% žen. Mnohé ženy se však zasvé problémy stydí a aktivně je svému praktickému lékaři nebo gynekologovi nesdělí. Část žen si také myslí, že močová inkontinence je neléčitelná a je to přirozená součást procesu stárnutí.
Diagnostika
Správně stanovená příčina moč. inkontinence je prvním předpokladem léčebného úspěchu. Na prvním místě stojí rodinná a osobní anamnéza. Při jejím hodnocení se lékař zaměřuje na frekvenci úniků moči, zda vzniká při stresových manévrech jako je kašel, smích, poskoky nebo chůze, zda úniku předchází pocit nucení na močení, případně bolestivost. Doplňující informací může být souvislost s traumatem, operací, porodem dítěte vážícího více než 4 kg, radioterapií nebo spojitost s neurologickými onemocněními jako je roztroušená skleróza, stavy po centrálních mozkových příhodách nebo demence. Neodmyslitelnou součástí diagnostiky je i mikční deník- tj. záznam frekvence a objemu příjmu a výdeje tekutin v období nejméně 24 až 48 hodin. Z deníku je lékař schopen odhalit poruchy pitného režimu jako je nadměrný příjem tekutin nebo nesprávné rozložení pitného režimu. Dalším vyšetřením je test s vážením vložek, kde se většinou využívá dvouhodinová varianta testu, kde je pozitivita již nad 2 g zachycené moči.
Základním fyzikálním vyšetření v ordinaci praktického lékaře je orientační vyšetření obezity a stavu zevního genitálu a jeho citlivost – tedy i pokles pochvy nebo dělohy.
Základním laboratorním vyšetřením je odběr moči na biochemické a mikrobiologické vyšetření. Z vyšetření lze zjistit možnou urogenitální infekci (přítomnost krve v moči nebo leukocytů).
Zobrazovací metody v oblasti močových cest zahrnují hlavně ultrazvuk, mezi specializovaná vyšetření patří funkční urodynamické vyšetření ( měření tlaku v močovém měchýři pomocí zavedeného katetru)- skládá se z cystometrického vyšetření (plnění močového měchýře sterilní vodou nebo fyziologickým roztokem, lékař zjišťuje informace o maximální kapacitě močového měchýře, funkci svěrače, tlaku na močový měchýř), profilometrie (měří se tlak v celé délce močové trubice) a uroflowmetrie ( tady se zjišťuje objem vymočené moči, rychlost průtoku a reziduum- zbytek v močovém měchýři).
Terapie
Stresová inkontinence– léčba zde začíná preventivními opatřeními, behaviorální terapií ( cvičení pánevního dna). Prevence tady zahrnuje úpravu oblékání tak, aby se pacientka stihla vysvléct dříve, než dojde k pomočení. Již v roce 1949 vyvinul Arnold Kegel cviky svěrače zahrnující rytmické stahy pánevního dna v rychlém sledu v počtu 100 až 500 za sebou 3 denně. V současné době je cvičení možné doplnit o různé pomůcky , jako jsou vaginální kužely nebo tělesa pro léčbu inkontinence. Cvičení je pak efektivnější a není nutné ho provádět tak často ( 3 týdně 3 minuty).
Medikamentózní léčba zahrnuje lokální estrogenní terapii, případně duloxetin, blokátor SSRI, který blokádou zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu zvyšuje tonussvěračeatím brání inkontinenci.
Hlavní metodou současnosti je mininvazívní operace- zavedení polypropylenové pásky , která je biokompatibilní a inkorporuje se do okolní tkáně pod močovou trubici( tzv. tension free vaginal tape.
Urgentní inkontinence– zde je léčba medikamentózní, zahrnuje léky ze skupiny anticholinergik, které mají za následek ovlivnění muskarinových receptorů ve svalovině močového měchýře. Preparáty jsou buď neselektivní, které mají vliv i na jiné muskarinové receptory v těle pacienta, zejména na slinné žlázy, což vede k pocitu sucha v ústech, zrakový nerv (modré vidění) a gastrointestinální soustavu, což vede k zácpě. Zde je zástupcem trospium chlorid.
Novější skupina léčiv zahrnuje selektivní anticholinergika, které mají vliv zejména na muskarínové receptory močového měchýře. Zde dochází k relaxaci svalstva, oddálení nutnosti močení a zvětšení kapacity močového měchýře. Sem patří solifenacin, darifenacin, tolterodin a fesoterodin. Další možností je mirabegron, který nemá vliv na GIT a slinné žlázy a jehož působení probíhá cestou beta3- adrenergních receptorů a vede k relaxaci močového měchýře. Dále můžeme uvést léky se smíšeným účinkem- jako je oxybutinin a propiverin.
Při selhání medikamentózní terapie je další možností chirurgická léčba – zahrnuje endoskopii (aplikace botulotoxinu A subslizničně nebo do detruzoru močového měchýře), poslední možností je otevřená operativa zahrnující pokus o zvětšení kapacity močového měchýře.
Rady na závěr:
Dbejte na dostatečný přísun tekutin- 1,5 až 2,5 litru dle konstituce ženy, méně tekutin by mohlo vést k dráždivému močovému měchýři a rozvoji urgentní inkontinence. Omezte konzumaci kávy nebo černého čaje, nápojů, které působí močopudně.
Pravidelné posilování svalstva pánevního dna je dobrou prevencí pozdějšího rozvoje stresové inkontinence.
Vzhledem k tomu, že močové infekce vždy zhoršují inkontinence moči, je vhodné chránit se před nachlazením. Recidivující infekce močového traktu mohou vést k rozvoji dráždivého močového měchýře a urgentní inkontinence.
Je třeba dbát na vhodné oblečení, bavlněné spodní prádlo, je lépe mít méně teplejších vrstev.
Zdroje:
MUDr. Miroslava Ryšánková- Inkontinence – novinky a možnosti řešení v ordinaci praktického lékaře, Medicína pro praxi, 2018
MUDr. Roman Chmel- Inkontinence moči – problém (ne)jenom žen- z pohledu gynekologa, Medicína pro praxi, 2023
MUDr. Roman Staněk- Inkontinence moči v ordinaci praktického lékaře, Medicína pro praxi, 2012
MUDr. Miroslava Romžová, MUDr. Marie Hurtová, MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. – Inkontinence moči u stárnoucího pacienta z pohledu urologa, Praktické lékárenství, 2010
MUDr. Atanas Ivan Belkov, doc. MUDr. Martin Huser, Ph.D., MUDr. Marcela Pastorčáková, MUDr. Michal Felsinger- Inkontinence moči u žen – palčivý, řešitelný problém, Medicína pro praxi, 2015
obrázky čerpány z pexels.com a pixabay.com
