Těhotné a kojící ženy mají větší tendenci vysazovat svou dosavadní léčbu z obavy o zdraví svého dítěte. Pokud žena trpí chronickým onemocněním (diabetes, astma, epilepsie, deprese, hypertenze, roztroušená skleróza, poruchy štítné žlázy, …), je třeba těhotenství plánovat a farmakoterapii upravit po konzultaci se svým odborným lékařem a ambulantním gynekologem již 6-12 měsíců před otěhotněním. Již měsíc před plánovaným otěhotněním se doporučuje užívat kyselinu listovou v dávce 400 mikrogramů denně (nejlépe v její štěpené formě) jako prevenci defektu neurální trubice u dítěte.
Dosavadní zkušenosti ukazují, že je jen málo léků, které jsou prokazatelně teratogenní (poškozující plod). Na druhé straně je jen málo léků, o kterých lze s naprostou jistotou říci, že jsou v těhotenství nebo při kojení bezpečné. První velkou negativní zkušeností s užíváním léků u těhotných žen byla thalidomidová aféra v 50. a 60. letech minulého století. Thalidomid (obchodní název Contergan) byl uvedený na trh v roce 1956 jako lék určený k léčbě ranní nevolnosti těhotných žen. Tehdy se ukázalo, že dávka thalidomidu vyvolávající malformace je u lidí nesrovnatelně nižší než u zvířat. Thalidomid byl silný teratogen vyvolávající u plodu chybění končetin – fokomelii. Za dobu používání thalidomidu bylo v 28 zemích spotřebováno více než 100 000 kg tohoto léčiva a fokomelií bylo postiženo více než 10 000 dětí.
Rozsah a závažnost účinku léku závisí na období vývoje plodu, délce a četnosti podávání léku a délce aplikace. Konečná koncentrace léčiva ve tkáních plodu je ovlivněna mateřskými, placentárními i fetálními parametry (vztahujícími se k plodu). Mezi mateřské vlivy patří množství tukové tkáně matky, způsob aplikace léku, frekvence podávání nebo lékové interakce a jaterní funkce matky. Placentární vlivy zahrnují velikost molekuly léku, rychlost a mechanismus jeho transportu, míru rozpustnosti ve vodě či v tucích, metabolismus léku a onemocnění matky poškozující placentu. Podle současných informací není pro drtivou většinu léčiv placenta významnou bariérou a do krevního oběhu plodu přestupují prakticky všechny. Výjimku tvoří léčiva s velkou molekulou, jako je např. inzulin nebo heparin.
V plodu je důležitým ukazatelem tzv. gestační věk (od stáří plodu se pak odvíjí i aktivita jeho jaterních enzymů). Stručně shrnu pravidla uvedená výše-tj. prvních 14 dní od početí platí “všechno nebo nic”, embryo se buďto bude normálně vyvíjet nebo zanikne. Nejkritičtější je první trimestr těhotenství, kdy dochází k vývoji orgánových soustav. Druhý až třetí trimestr až do doby asi 14 dní před porodem lze považovat za období relativně bezpečné.
Platí zde podobná kategorizace léků dle FDA jako u bylin:
A – kontrolované studie u těhotných neprokázaly riziko poškození plodu, přípravek se jeví jako bezpečný
B – reprodukční studie na zvířatech neprokázaly riziko, kontrolované studie na těhotných nebyly provedeny (sem patří většina léků)
C – studie na zvířatech prokazují teratogenní, embryotoxický nebo jiný nežádoucí účinek na plod , s velkou opatrností lze podat pouze v případě, kdy užitek pro matku výrazně převyšuje riziko pro plod
D – existují doklady rizika pro lidský plod, podání pouze v případě, že jde o život zachraňující lék
X – riziko podání léku jednoznačně převyšuje nad prospěchem (léky kontraindikované v těhotenství)
Pro podání léků platí zásada, že těhotné ženě mohou být nadále aplikovány léky, které užívá dlouhodobě při chronickém onemocnění i mimo těhotenství, ale je nutno ověřit, zda není v těhotenství kontraindikovaný, nebo jej vyměnit za jiný bez negativního účinku na plod. Optimální je monoterapie léky, které jsou již delší dobu v praxi a lze předpokládat, že je k dispozici dostatek údajů o jejich bezpečnosti. Má se volit nejnižší účinná dávka léčiva po co nejkratší nutnou dobu. Při vzniku nežádoucích účinků ihned léčbu přerušit a pokud možno tyto účinky eliminovat.
Prokázané teratogeny v 1.trimestru těhotenství
LÉK, RIZIKO
fenytoin, karbamazepin, valproát, defekty neurální trubice
lithium, srdeční malformace
warfarin, kostní deformity, defekty CNS
retinoidy, defekty CNS, srdce, končetin, jater
danazol a ostatní androgeny, virilizace, pseudohermafroditismus
cytostatika, malformace končetin a CNS
Další prokázaná škodlivá léčiva v období vývoje plodu
inhibitory ACE (angiotenzin konvertujícího enzymu), selhání ledvin, oligohydramnion
beta-blokátory (atenolol), zpomalení růstu
thyreostatika, hypotyreóza
benzodiazepiny, barbituráty, opioidy, vznik závislosti, útlum CNS
nesteroidní antirevmatika, předčasný uzávěr ductus arteriosus
anticholinergika, novorozenecký mekoniový ileus
tetracykliny, poruchy vývoje skloviny, kostní hmoty
warfarin, intrakraniální krvácení
kyselina acetylsalicylová (vyšší dávky), neonatální krvácení
perorální antidiabetika, novorozenecká hypoglykemie
cytostatika
LÉKY A KOJENÍ
Nejpřirozenějším způsobem výživy dítěte v prvních měsících života po narození je kojení. Kojení samo o sobě nepředstavuje jen optimální výživu s ideálním zastoupením jednotlivých živin, ale svým složením se přizpůsobuje aktuálním potřebám dítěte během jeho zrání. Mateřské mléko plně pokrývá nutriční potřeby dítěte v prvních šesti měsících života. Díky obsahu imunoaktivních látek jsou kojené děti zvýšeně chráněny před celou řadou akutních infekčních onemocnění, syndromem náhlého úmrtí kojence, diabetem 1.typu, ulcerózní kolitidou, atopickým ekzémem a některými dalšími chorobami. Mateřské mléko obsahuje i různé růstové faktory, je spojováno s možným urychlením vývoje kognitivních mozkových funkcí.
Vyšší hladiny oxytocinu u kojících žen vedou k rychlejší poporodní regeneraci organismu. Dochází také k lepší poporodní remineralizaci kostí a studie prokázaly nižší výskyt fraktur pánve v menopauze u žen, které kojily. Dlouhodobé kojení je také ochranou před rakovinou vaječníku a prsů.
Kojení je také silným stimulem pro vývoj vztahu matky a dítěte, v neposlední řadě je výhodné i ekonomicky a ekologicky. Z těchto důvodů je zřejmé, že předčasné ukončení kojení je handicapem, které matku i dítě do značné míry poškozuje. Proto by nemělo být indikováno bez závažného důvodu.
Pokud jde o přestup léků do mateřského mléka, hrají zde roli fyzikálně-chemické vlastnosti léku-tj. do mateřského mléka lépe pronikají léky s nižší molekulovou hmotností, vyšší rozpustností v tucích, s menší vazbou na plazmatické bílkoviny a neionizované léky. Čím má lék delší biologický poločas, tím představuj větší riziko kumulace v organismu dítěte.
U kojících žen jsou doporučovány léky s krátkým eliminačním poločasem, aby se urychlilo vylučování léků z organismu matky a snížilo riziko kumulace léku v organismu dítěte.
JAK NAČASOVAT KOJENÍ?
Kojení je vhodné načasovat tak, aby dítě nepilo v době, kdy lék dosahuje maximální koncentrace. Pro většinu léků je 1-3 hodiny po podání, existuje však řada výjimek (např. amoxicilin 4-6 hodin, methylprednisolon 8 hodin, kofein jen 0,5 hodin). Nejvhodnější jsou léky, které lze užívat jen jednou denně. Mají být užity po posledním večerním kojení, před nejdelším spánkem dítěte.
LÉKY KONTRAINDIKOVANÉ BĚHEM KOJENÍ
LÉK, POZNÁMKA
cytostatika, imunosupresiva, estrogeny, v malých dávkách nejdříve po 6.týdnu
lithium, námelové alkaloidy, bromokryptin snižuje laktaci,ergotamin-zvracení, průjem, křeče
návykové látky, radioaktivní izotopy, při krátkém poločasu kojení jen přerušit
soli zlata, poruchy vývoje kostní hmoty, skloviny
Nejvíce nežádoucích účinků působí léky, které ovlivňují centrální nervový systém (antipsychotika, antidepresiva, antiepileptika, antimigrenika), a to především spavost, slabé sání, nepřibírání na váze, bolesti bříška, neklid. Vzácněji se může vyskytnout žloutenka. Většina antibiotik může vyvolat dysmikrobii s průjmem, zřídka bývá alergická vyrážka. Antihistaminika mohou způsobit buď útlum, nebo častěji zvýšenou dráždivost. Jen vzácně bývají skutečnou překážkou v kojení.
LÉKY OVLIVŇUJÍCÍ TVORBU MATEŘSKÉHO MLÉKA
SNÍŽENÍ, ZVÝŠENÍ
Estrogeny, metoklopramid
Androgeny, imipramin
Tamoxifen, fenothiazin
Bromokriptin, sulpirid
Levodopa, haloperidol
antihistaminika 1.generace, reserpin
barbituráty, metyldopa
apomorfin, TSH
diuretika
pyridoxin
LÉKY RIZIKOVÉ PRO PODÁNÍ V DOBĚ KOJENÍ
LÉK, POZNÁMKA
Antiarytmika, riziko arytmie
Antiastmatika, sympatomimetika
antibiotika (některá), chloramfenikol, chinolony, tetracykliny, cefalosporiny III.generace, metronidazol
antidiabetika, perorální riziko hypoglykémií
antiepileptika, četné nežádoucí účinky, neurologická společnost vypracovala doporučení pro podávání
antihistaminika zejména 1.generace
antihypertenziva, ovlivnění krevního tlaku kojence
antiulceróza, riziko není jasné, ale vysoká koncentrace v mléce
bisfosfonáty, riziko hypotetické
hypolipidemika, riziko hypotetické
psychofarmaka, četné nežádoucí účinky
thyreoidální léčiva, ovlivnění funkce štítné žlázy kojence
Konec 1.části. V další části bychom se zaměřili na některé obtíže související i (nesouvisející) s těhotenstvím a některá chronická onemocnění a jak je v těhotenství řešit.
Mgr. Dana Motejzníková
Zdroje:
