- Nevolnost a zvracení
Nevolnost a zvracení postihuje 60-80% těhotných žen, především v 1.trimestru. Symptomy 1-2*denně jsou v tomto období fyziologické. Nauzea je důsledkem hormonálních změn provázejících těhotenství. Maminkám se doporučuje, aby se vyhýbaly těžkým a tučným jídlům, dodržovaly dostatečný pitný režim a po ránu něco malého snědly (např. sušenku). Časté a úporné zvracení (hyperemesis gravidarum) může být nebezpečné a měl by je léčit odborný lékař. Z volně prodejných přípravků může pomoci vitamín B6 a zázvor do dávky 250 mg. V současné době je nově dostupný k léčbě těhotenské nevolnosti kombinovaný přípravek zahrnující antihistaminikum doxylamin a pyridoxin, vázané na lékařský předpis. Při neustávajících potížích Vám může ošetřující lékař nasadit po zvážení poměru přínosu a rizika přípravek s thiethylperazinem.
- Chřipka a nachlazení
Nachlazení by se nemělo podceňovat, ale vždy konzultovat s ošetřujícím lékařem. Zvýšená teplota může nenarozené miminko poškodit, proto je na místě při teplotě nad 38 stupňů Celsia zvolit vhodné antipyretikum.
V prvním trimestru- paracetamol, kyselina acetylsalicylová
Ve druhém trimestru- paracetamol, kyselina acetylsalicylová
Ve třetím trimestru- paracetamol, nesteroidní antiflogistika jsou kontraindikována
V období kojení- ibuprofen, případně paracetamol
Z volně prodejných preparátů je vhodný po celé období těhotenství i kojení vitamín C do dávky 500mg denně. Ucpaný nos lze léčit hypertonickým roztokem mořské vody, případně bylinnými silicemi, krátkodobě lze užít dekongescentní nosní kapky (1 týden), zde musíme vzít v úvahu riziko zvýšení krevního tlaku. Přípravky obsahující pseudoefedrin nebo phenylefrin nejsou vhodné ani krátkodobě.
Z léků na tlumení suchého, dráždivého, neproduktivního kašle (antitusik) je v 1.a 2.semestru vhodný dextromethorfan, ve 2.a 3. trimestru a v období kojení butamirát.
Pokud jste zahleněné, vhodné jsou čajové směsi s obsahem jitrocele a mateřídoušky. Z bylin není vhodná šalvěj (kvůli obsahu neurotoxinu thujonu), lípa (riziko kardiotoxicity) nebo břečťan (kvůli obsahu alkaloidu emetinu). Ve druhém a třetím trimestru těhotenství i v období kojení lze užívat ambroxol.
Při bolesti v krku se doporučuje vyhýbat se pobytu v místech se suchým vzduchem a dostatečný přísun tekutin. Vhodné jsou pastilky s chlorhexidinem, salinické kloktadlo individuálně připravované v lékárně, kloktadlo z heřmánku nebo med. Těhotné ženy by se měly naopak vyhýbat pastilkám s obsahem lokálního anestetika, jodovanému povidonu nebo šalvěji.
- Bolest
Těhotná žena může zažívat bolest z nejrůznějších příčin- jednak bez vztahu k těhotenství (stomatologické zákroky, traumata, bolesti hlavy, pohybového aparátu) a na druhé straně bolest spojenou s hormonálními i dalšími fyziologickými změnami provázejícími těhotenství.
Lékárník může ženě doporučit režimová opatření, tj. nefarmakologické řešení bolesti. Z nich zmiňme pravidelný pohyb- procházky, plavání, cvičení pro těhotné, cvičení na velkém míči se zaměřením na oblasti svalů pánevního dna, dostatek spánku a odpočinku- při odpočinku mít nohy zvednuté do výše pánve, což zlepšuje průtok krve a mírní otoky dolních končetin. Další možností jsou teplé nebo studené obklady, těhotenské masáže zaměřující se na oblast zad, krční páteře, hlavy, ramen. Důležité je také nošení vhodné podprsenky se širokými ramínky reagující na zvětšování prsů. Je doporučeno pravidelně jíst- spíše menší porce, mít dostatečný pitný režim a vyhýbat se stresovým situacím. Při bolestech hlavy se vyvarovat faktorů, které ji spouštějí- pobyt v zakouřeném nebo vydýchaném prostředí, potraviny jako je čokoláda, některé sýry, koření.
Lékárník Vás také upozorní na varovné symptomy, při nichž je potřeba vyhledat lékařskou pomoc: trvá-li bolest či horečka více než dva dny, je-li horečka doprovázena křečemi, průjmem, zvracením, objeví-li se zvětšené a bolestivé krční uzliny. Má-li povlak na sliznici hrdla nebo obtíže s polykáním, přidá-lise bolest ucha, při problémech s močením nebo pokud se objeví znecitlivění v rukou či nohou.
Při samoléčení bolesti platí pravidlo, že vhodnější jsou jednosložkové přípravky, které už jsou nějakou dobu na trhu, tedy jsou starší a déle užívané. krátkodobě lze po celou dobu těhotenství a období kojení užívat paracetamol. Ve druhém a třetím trimestru je použitelná jeho kombinace s kofeinem pro zesílení analgetického účinku.
Nesteroidní antiflogistika (NSA) jsou širokou skupinou léčiv, která má na rozdíl od paracetamolu i účinek protizánětlivý. Jejich působení spočívá v inhibici enzymu cyklooxygenázy, čímž se zabrání tvorbě prostaglandinů. To má za následek potlačení bolesti a zánětu, ale i účinky nežádoucí, které postihují zažívací trakt, ledviny, kůži, játra a krvetvorbu. NSA jsou druhou volbou po paracetamolu a lze je krátkodobě použít v 1. a 2. trimestru těhotenství. Ve třetím trimestru je kontraindikován ibuprofen i kyselina acetylsalicylová. Nedostatek prostaglandinu v tomto období má u plodu za následek kardiovaskulární toxicitu na podkladě předčasného uzávěru Botallovy dučeje (krevní cévy, která u plodu spojuje plicnici s aortou).
Vždy platí, že podání jakéhokoliv léčiva v těhotenství by mělo být přísně indikované, po co nejkratší možnou dobu a v doporučené dávce. V tinkturách, kapkách a sirupech je nutné brát v úvahu přítomnost farmaceutických pomocných látek (ethanol a zejména propylenglykol), které jsou samy o sobě škodlivé pro plod.
Vlivem hormonálních změn je v těhotenství menší sklon k migrénám, než tomu bylo před početím. Migrenička by se již před těhotenstvím měla připravit na nefarmakologické řešení záchvatu migrény s použitím technik akupunktury, masáží, jógy a relaxačních technik. Pokud žena užívá k prevenci záchvatů kyselinu valproovou a její deriváty, je doporučeno užívat denně kyselinu listovou ke snížení rizika defektu neurální trubice u plodu. První volbou jsou triptany (nejvíce zkušeností je se sumatriptanem), pokud jsou záchvaty častější než 4* za měsíc, musí žena profylakticky užívat betablokátor metoprolol v dávce 50mg/den a amitriptylin do 150mg/den.
Samotné onemocnění či nezaléčení akutního stavu představuje pro plod a další vývoj těhotenství větší riziko než vhodně zvolená farmakoterapie.
- ONEMOCNĚNÍ TRÁVÍCÍHO TRAKTU
Téměř polovina všech těhotných žen trpí zácpou. Hormony, které se v těhotenství vytváří, sekundárně oslabují i tonus svalstva střev a tím zpomalují pohyb potravy. Rostoucí děloha současně stlačuje střeva a konečník, čímž také dochází ke zpomalování vyprazdňování. Úporná těhotenská zácpa může vést ke vzniku hemoroidů, které mohou komplikovat porod. Na prvním místě při léčbě zácpy by měla být režimová opatření: alespoň 3 litry tekutin denně, přiměřený pohyb, strava bohatá na vlákninu. Mezi laxativa (projímadla) bezpečná v těhotenství i při kojení patří laktulóza, glycerinové čípky a psyllium, které je nutné dostatečně zapít. Pikosulfát sodný lze s opatrností užívat po celou dobu těhotenství, ale pouze krátkodobě, při kojení se nedoporučuje. Nepomohou-li výše uvedená opatření, je třeba konzultace s lékařem.
Nejčastější příčinou průjmu bývají infekční agens a dietní chyby. I zde jsou na prvním místě režimová opatření: dostatečná hydratace, strava zahrnující zralé banány, piškoty a rýžový odvar. V období těhotenství i kojení lze bezpečně užít adsorbencia živočišné uhlí a diosmektit. Pro normalizaci střevní mikroflóry jsou vhodná probiotika. Vzhledem k tomu, že při porodu dochází u miminka ke kolonizaci střevního obsahu mikroorganismy z těla matky, některé zdroje doporučují užívat probiotika už tři měsíce před plánovaným porodem a v období kojení. Trvá-li průjem dva a více dnů, je třeba vyhledat lékaře.
Jako idiopatické střevní záněty se označují autoimunní onemocnění Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. I zde je největší chybou vysadit medikaci z obavy o možné poškození plodu. Porod se častěji vede císařským řezem z obavy o narušení análních svěračů. Jako lék volbyse užívá mesalazin. Sulfasalazin je také relativně bezpečný, ale vzhledem k tomu, že snižuje vstřebávání kyseliny listové, je nutná její suplementace v dávce až 2 mg. Jako nejbezpečnější kortikosteroid se jeví prednisolon, který je metabolizován enzymatickým systémem plodu (fetální 11-hydrolázou) a tudíž je jeho hladina v těle plodu nízká. Ostatní kortikosteroidy takto hydrolyzovány nejsou. Rektální formy kortikosteroidů lze aplikovat v celém průběhu těhotenství, neboť jejich resorpce je nízká.
- ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST
Zejména v období těhotenství jsou na cévy kladeny vyšší nároky. Nejčastěji se u žen v souvislosti s graviditou a žilní nedostatečností objevují otoky, ty udává až 80% žen. Nejčastěji se jedná o otoky kolem kotníků, které postupují dále na dolní končetinu a zhoršují se především po delším stání. Dalším problémem jsou varixy (křečové žíly). Trvalé zvýšení tlaku na dolních končetinách ovlivňuje cévní endotel, tam dochází k nedostatečnému zásobení kyslíkem, organismus na to reaguje vyplavováním různých tkáňových působků, včetně volných radikálů, které vytvářejí ohraničený zánět v žilní stěně a snižují její propustnost. Dochází k narušení mikrocirkulace včetně lymfatického systému. Velmi obtěžující je pro těhotné ženy i ženy v šestinedělí diskomfort v anální krajině. Do této oblasti patří zejména vznik hemoroidů, což nepříznivě ovlivňuje vyprazdňování. Mohou být spojeny s příměsí krve ve stolici nebo krvácením světlou krví po stolici, mohou se objevovat i různé formy svědění a pálení v oblasti konečníku.
Doporučují se z režimových opatření: sprchování nohou chladnou vodou, polohování nohou nad úroveň pánve, kompresní punčochy, každodenní procházky či jiný pohyb. Dále jsou vhodné léky zpevňující žilní stěnu, venofarmaka. Mohou také ovlivňovat funkci žilních chlopní a působit na lymfatický systém. Nejkomplexněji v tomto směru působí mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (diosmin a hesperidin). Z lokální léčby hemoroidů je vhodnější výtažek ze žraločích chrupavek před mastmi obsahujícími policresulen, který koaguluje bílkoviny. Je možné také doporučit oplachy dubovou kůrou.
- ASTMA A ALERGIE
Astmatické potíže se většinou v těhotenství mírně zlepšují vlivem mírné fyziologické imunosuprese. Na druhé straně je u těhotných žen až 6* častější sinusitida (zánět vedlejších nosních dutin), což komplikuje průběh astmatu. Rozhodně se nedoporučuje stávající léčbu vysazovat, protože by hrozila dekompenzace nemocné spojená s hypoxií plodu (nedostatečným okysličením).
Pro všechny druhy perzistujícího astmatu je lékem volby inhalační kortikosteroid budesonid. Pro okamžitou úlevu se podávají beta mimetika s krátkým účinkem, kde má nejlepší bezpečnostní profil salbutamol. U těžkého perzistujícího astmatu se léčba doplňuje o inhalační beta mimetikum s dlouhým účinkem a případně o perorální kortikoidy. Při akutním zhoršení je indikován ipratropium bromid, inhalační anticholinergikum. Není doporučeno zahajovat v období těhotenství specifickou alergenovou terapii, je však možné v ní pokračovat. Z antihistaminik (léků proti alergii) je doporučován cetirizin a loratadin.
- DIABETES
Během těhotenství se zvyšuje hladina estrogenů, progesteronu i kortikoidů. Tyto hormony mají vliv na zvýšení glykémie. Navíc se v krvi objevuje i placentární laktogen, který je silným antagonistou inzulínu. Výskyt diabetu v těhotenství je tedy vyšší. Jako gestační diabetes je označován stav, kdy jinak zdravá žena nedokáže vytvořit potřebné množství inzulínu kvůli právě probíhajícímu těhotenství. Příčinou je snížení citlivosti tkání na inzulín a omezená schopnost slinivky pokrýt jeho zvýšenou potřebu. Těhotenská cukrovka se obvykle nijak neprojevuje, pouze ojediněle se může objevit žízeň, zvýšená únavnost, častější potřeba močení, sklon ke kvasinkovým infekcím nebo zhoršené hojení ran. Těhotná žena by měla mít hodnoty glykémie na lačno nižší než 5,6mmol/litr, hodinu po jídle nižší než 7,7mmol/l, dvě hodiny po jídle nižší než 6,6mmol/l. V moči by glukóza neměla být přítomna. Každá žena je kolem 24.-28. týdne těhotenství podrobena orálnímu glukózotolerančnímu testu, kde může být případný diabetes odhalen. Tady je po 10hodinovém lačnění zjištěna hladina glykemie na lačno, která by neměla přesahovat 5,1mmol/l, pak žena vypije 250-300 ml čaje obsahujícího 75gramů glukózy a po 1 hodině by měla být naměřena glykémie nižší než 10mmol/l, po 2 hodinách do 8,5mmol/l.
V případě těhotenské cukrovky je často dostatečným opatřením dodržování diabetické diety s omezením cukrů, přiměřená pohybová aktivita a sledování váhového přírůstku. Důležitý je také self-monitoring (kontrola glykémie pomocí glukometru). Kromě toho lékař sleduje i hladinu hormonů štítné žlázy a krevní tlak. Je-li vyšší, sleduje, zda nejsou přítomny bílkoviny v moči.
Farmakoterapie se nasazuje v případě, kdy se nedaří udržet glykémii v ideálním rozmezí nebo dochází k vysokému váhovému přírůstku u maminky. Potom je nasazován metformin (jiná perorální antidiabetika se u nás nepoužívají) nebo inzulín (pokud dochází k velkému váhovému přírůstku miminka a nedaří se jinými způsoby snížit glykémii). Nevýhodou metforminu jsou zažívací obtíže jako nežádoucí účinek, ty lze zmírnit podáním s jídlem.
Žena, která trpí diabetem 1. či 2. typu by měla těhotenství plánovat a otěhotnět ideálně v kompenzovaném stavu, kdy hodnoty glykovaného hemoglobinu nepřesáhly poslední 3 měsíce hodnotu 7,1 mmol/l. Rovněž je vhodné přejít na léčbu inzulíny, protože neprocházejí placentou.
- DEPRESE A PORUCHY SPÁNKU
V těhotenství je deprese nejčastější psychiatrickou poruchou, v průběhu těhotenství nebo 12 měsíců po porodu se udává incidence 10-20%, u žen s depresí před porodem až 25%. V léčbě se uplatňují nefarmakologické i farmakologické přístupy. Mezi nefarmakologické přístupy patří psychoterapie, elektrokonvulzívní léčba, magnetická stimulace. Z režimových opatření jsou vhodné relaxační techniky, léčba světlem, úprava životosprávy- dostatek spánku, redukce stresu, přiměřený pohyb, pobyt v přírodě, eliminace kofeinu, nikotinu, alkoholu. Nefarmakologické přístupy jsou vhodné u žen, které dosud antidepresivy léčeny nebyly a také jsou vhodnou variantou u lehkých a středně těžkých forem depresí u žen, které chtějí z důvodu těhotenství vysadit medikaci. Léčba farmakologická se uplatňuje u těžkých forem depresí, sebevražedných sklonů, sebepoškozování a opakovaných relapsů onemocnění.
K léčbě jsou užívána antidepresiva zařazená do nízké kategorie rizika, s vyšší vazbou na proteiny, s krátkým poločasem vylučování, nízkým počtem metabolitů, s nízkým výskytem nežádoucích účinků, podávaná v monoterapii. Co se týče rizika poškození plodu, většina antidepresiv je ve skupině c dle kategorizace FDA (C-znamená střední riziko). SSRI (fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin, sertralin, citalopram) patřící do III.generace antidepresiv jsou nejčastěji používanou skupinou léčiv , jejichž užívání je podloženo největším počtem klinických studií.
Častou stížností těhotných žen jsou poruchy spánku. pokud nepomohou nefarmakologická opatření, jsou na místě Z- hypnotika (zolpidem)- kategorie B. Benzodiazepiny (kategorie D) se používají pouze ve specifických situacích, nikdy však ve 3.trimestru z důvodu vzniku možné závislosti. Vhodnější jsou ty s krátkým poločasem- tj. oxazepam, alprazolam a pouze krátkodobě. Z léčivých rostlin se v těhotenství k léčbě nespavosti doporučuje pouze meduňka. Alternativní možností je homeopatická léčba.
- EPILEPSIE
Přestože většina epileptik patří dle kategorizace FDA do skupin C a D, při vhodné péči před otěhotněním, během těhotenství a po porodu má 90% žen s epilepsií zdravé dítě. Vhodnou terapii je dobré stanovit již 6-12 měsíců před otěhotněním. Cílem je eliminovat záchvaty, které jsou pro miminko obvykle škodlivější než samotná léčba, a přejít pokud možno na monoterapii s nejnižší účinnou dávkou. Již před plánovaným početím by se měla podávat kyselina listová. Vzhledem ke změnám farmakokinetických parametrů (jak narůstá hmotnost těhotné) by se měly kontrolovat sérové hladiny antiepileptika na začátku každého trimestru, během posledního měsíce těhotenství a měsíc po porodu. Toto platí zejména v případě lamotriginu. Valproát (pokud možno v dávce pod 1000mg/den ) a polyterapie by měly být užívány pouze v případě, že nejde najít jinou stejně účinnou alternativu vzhledem k typu záchvatů. Měsíc před porodem a všem dětem po porodu se podává vitamín K, v dávce 1 kapka 1*týdně do ukončeného 12.týdne věku, jako prevence krvácivých stavů způsobených antiepileptiky.
V období kojení jsou karbamazepin, kyselina valproová a fenytoin klasifikována jako léčiva relativně bezpečná, ale je zde doporučována pečlivější monitorace plazmatických hladin. Kojení před užitím léčiv má význam pouze u neretardovaných lékových forem. Závažné lékové interakce jsou u kojených dětí, zejména nad 1 měsíc věku, vzácné. U etosuximidu, lamotriginu, fenobarbitalu, primidonu a clonazepamu je vhodné využít terapeutické monitorování lékových hladin.
- HYPERTENZE
Hypertenze je definována jako tlak krve vyšší než 140/90 mmHg naměřený alespoň ve dvou nezávislých měřeních. Hypertenze v těhotenství může být preexistující- tedy předcházela těhotenství nebo byla diagnostikována do 20.týdne těhotenství a většinou přetrvává déle než 42 dnů po porodu. Obecně platí, že pokud žena neužívá léky v těhotenství kontraindikované (inhibitory ACE,sartany, atenolol) a její tlak je dobře kompenzovaný, může zůstat u stávající terapie. Příliš vhodná nejsou ani thiazidová diuretika, neboť by při případné preeklampsii ještě zhoršila nedostatek intravaskulární tekutiny.
Další možnost je gestační hypertenze, která byla diagnostikována po 20.týdnu těhotenství a vymizí do 42 dnů po porodu a může být doprovázena proteinurií (bílkoviny v moči). Nebezpečí spočívá v tom, že může přejít v preeklampsii až eklampsii. Dochází ke zúžení cév a tím k nižšímu prokrvení ledvin, jater a mozku. Preeklampsie je charakterizována proteinurií, edémy(otoky) a zvýšenou hodnotou jaterních enzymů. Hlavními projevy jsou poruchy ostrosti vidění, bolesti hlavy, otoky končetin, bolest břicha v pravém podžebří, oční nález (krvácení na očním pozadí). Syndrom HELLP (hemolýza, zvýšení jaterních enzymů, snížený počet trombocytů) je formou závažné preeklampsie s vysokým podílem neonatální i mateřské morbidity. Lékem volby je magnesium sulfát, je podáván již při hospitalizaci.
Při eklampsii se k tomuto stavu ještě přidají záchvaty podobné epileptickým. V případě vzniku eklampsie je řešením okamžité ukončení těhotenství, kdy po odstranění placenty mizí i příznaky eklampsie.
Jako nejvhodnější antihypertenzívum v těhotenství se jeví alfa- methyldopa. Po porodu ji však vysazujeme u žen, u kterých je nebezpečí rozvoje laktační psychózy. K léčbě jsou vhodné blokátory kalciových kanálů a metoprolol.
- PORUCHY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY
Porucha funkce štítné žlázy postihuje asi 5% všech těhotných žen a přítomnost protilátek proti tyreoidální peroxidáze (enzym účastnící se na tvorbě hormonů štítné žlázy a zároveň hlavní autoantigen štítné žlázy) se vyskytuje u 10% všech těhotných. Pokud žena má sníženou funkci štítné žlázy, je zásadní začít co nejdříve se substitucí levothyroxinem. Děti neléčených nebo nedostatečně léčených žen s nedostatečnou funkcí štítné žlázy měly významně nižší inteligenční kvocient než děti žen s normální funkcí štítné žlázy nebo žen adekvátně léčených. Proto doporučuje Česká endokrinologická společnost screening těhotných žen na autoimunní tyreopatie co nejdříve po zjištění těhotenství, a to formou laboratorního odběru tyreostimulačního hormonu (TSH), volného tyroxinu (T4) a protilátek proti tyreoperoxidáze (anti-TPO). Zároveň je klíčové dostatečné zásobení všech těhotných žen jódem. V těhotenství se zvyšuje potřeba jódu ze 150 mikrogramů na 250 mikrogramů, proto se doporučuje substituce jódu v dávce 100mikrogramů denně všem těhotným ženám, bez ohledu na to, zda se léčí se štítnou žlázou nebo nikoliv. Jód je možné podávat buď ve formě preparátu na lékařský předpis nebo ve formě těhotenských multivitamínů. kontraindikace k podávání jódu jsou raritní (karcinom štítné žlázy, aktivní tyreotoxikóza). Mimo těhotenství, období jeho plánování a kojení není důvod k suplementaci jódu. Nadbytek jódu totiž zvyšuje riziko vzniku autoimunního procesu ve štítné žláze.
Závěrem lze říci, že každá léčba v těhotenství nebo v období kojení by měla být přísně indikovaná, co nejnižší účinnou dávkou léku, po co nejkratší nutnou dobu. K léčbě volíme raději starší ověřené preparáty před léky novějšími, pro jejichž bezpečnost v těhotenství nebo při kojení neexistuje dostatek důkazů. Zároveň by bylo velkou chybu jakoukoliv léčbu odmítat z obavy o zdraví svého nenarozeného dítěte, protože třeba vysoká horečka pro něj může znamenat větší nebezpečí než vhodně zvolená antipyretika. Každá chronicky nemocná žena by měla těhotenství plánovat se svým odborným lékařem i gynekologem 6-12 měsíců předem, aby jí byla nastavena vhodná léčba nepoškozující nenarozené miminko.
Zdroje:
PharmDr. Eva Nožinová- Doporučený postup ČlnK- Léky v těhotenství a při kojení
MUDr. Eliška Potluková, Ph.D.- Poruchy štítné žlázya těhotenství
MUDr. Yvona Hrčková, MUDr. Hana Šarapatková- Hypertenze v těhotenství
PharmDr. Lenka Sušilová- Léčba deprese v těhotenství
PharmDr. Martina Novosádová, Ph.D.- Racionální terapie bolesti v těhotenství
MUDr. Roman Peschout- Žilní onemocnění v těhotenství a šestinedělí
doc. MUDr. Peter Koliba, Csc.- Léky v těhotenství a laktaci
MUDr. Ivana Kacířová- Léky a kojení
MUDr. Eva Jirsová- Farmakoterapie při kojení
napsala Lékárnice maminka Mgr. Dana Motejzíková
